Gebruik onderstaand formulier om je in te schrijven voor één van de MS-Kinderkampen.
Velden met een * zijn verplicht.

Ja, ik ben graag van de partij en meld mij aan voor*
Aan deelnemers van de kampen in de leeftijd van 15 t/m 17 jaar en van 18 t/m 25 jaar vragen wij een borg van 50 euro. De volgende opties over de borg zijn voor mij van toepassing*
Ik heb voor dit kamp de verplichte € 50 borg overgemaakt op rekeningnummer NL 14 RABO 0352 1618 92 ten name van Nat MS Fonds, te Rotterdam
Ik krijg de borg graag van jullie terug als ik aan het kamp heb deelgenomen
Ik hoef de borg niet terug, ik beschouw dat als mijn eigen bijdrage
Ik wil graag met jullie even overleggen over die borg en heb een mailtje gestuurd naar Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken.
Voorna(a)m(en) voluit *
Voornaam*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Eigen telefoonnummer*
Telefoonnummer ouder(s)/verzorger(s)*
E-mailadres*
Geboortedatum*
E-mailadres ouder(s)/verzorger(s)*
Naam huisarts*
Telefoonnummer huisarts*
Deelname aan dit evenement is op eigen risico. Bij inschrijving voor het evenement gaat u ermee akkoord dat het Nationaal MS Fonds niet aansprakelijk kan worden gesteld.*

Ik accepteer dat deelname op eigen risico is

Terug Volgende

fotos inschrijfformulier